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ご希望の項目
美容整形 二重整形手術  隆鼻(りゅうび)  あご修正  ほくろ除去
イボ治療  ほうれい線  ピアス・軟骨ピアス
ボディピアス(へそピアス)  ピアストラブル
ヒアルロン酸注射  ボトックス注射
若返り(しわ・たるみ)  小顔  唇整形
くぼみ目修正  多汗症治療  小陰唇縮小手術  その他
美容皮膚科 しみ  しわ(小じわ)  くすみ  にきび  敏感肌
美肌  プラセンタ注射  ドクターズコスメ
トレチノイン   その他・お肌に関して
その他 避妊ピル   メディカルダイエット
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※「その他」を選択された方は、備考欄に詳細をご記入下さい。
ご予約内容 カウンセリングのみ希望       カウンセリングの後、手術も希望
ご予約希望日
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※水・木曜日は休診日となっておりますので、ご了承下さい。

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恐れ入りますが再度フォームからやり直して送信してください。

備考
※ご質問等がございましたら、ご自由にお書き下さい。

<未成年の方はこちらをお読みください>
未成年の方で当日手術までお考えの方は、必ず未成年者同意書をご持参ください。
未成年者同意書は下記より、印刷してください。


印刷できない場合は、同様の内容の書面を親権者に書いていただいてください。
なお、当日親権者とご一緒にご来院の場合は不要です。

ご入力頂いた個人情報については、お問い合わせに対する対応にのみ利用させていただきます。
この目的以外の利用及び法令等に基づく以外の第三者提供は行いません。


 


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